巨大阴茎疣状癌腹股沟淋巴结清扫及尿道外口成形术后护理

阴茎疣状癌临床较为少见,属于低度恶性、高分化的鳞状细胞癌。

该肿瘤生长缓慢且以局部侵袭性生长为主,预后良好，很少发生区域性淋巴结转移或远处转移。在活检时常因取材不够或病理医生认识不足，易与尖锐湿疣相混淆。临床上巨大疣状癌更是极为罕见，我科收住的1例巨大阴茎疣状癌术后出现皮瓣坏死、切口感染、淋巴液漏,在新的切口护理理论指导下，经过15d换药处理，患者切口痊愈。

对 象 与 方 法

病例介绍 患者男性,38岁,已婚。主因:阴茎肿物术后2年，复发1年，加重2个月人院。体格检查:贫血面容、表情痛苦。阴茎及阴囊外形不清，肿块直径约15cm,前界累及至耻骨上缘,后界为会阴中心，两侧以大腿根部为界，表面如菜花样，无正常皮肤覆盖,伴有脓性分泌物、恶臭味，肿块中央有尿液溢出,未见明显尿道组织解剖结构,双侧腹股沟可触及明显肿大的淋巴结。患者既往糖尿病10年、尖锐湿疣3年、乙型肝炎2年。人院后行血常规提示低蛋白血症,CT提示:阴茎巨大占位，考虑恶性肿瘤。术前行阴茎肿物活检术，病理提示阴茎巨大尖锐湿疣，与患者及家属沟通后行阴茎肿瘤切除+尿道外口整形+双侧腹股沟淋巴结清扫术。将巨大阴茎肿物完全切除后病理提示:阴茎疣状癌。术后患者血压维持在125~160/45~76mmHg,每日行输血治疗维持血容量。对患者进行全面评估，按湿性伤口护理方法，经过15d换药及护理，患者疼痛症状缓解,切口恢复较好，予以出院。

系 统 评 估

对切口及疼痛进行评估  对乙级或丙级愈合的开放切口进行评估。切口见大量黄色脓性渗液,恶臭；切口边缘整齐可见少量新生肉芽组织,周围皮肤红、肿、热、痛症状明显。切口按照Bates-Jensen伤口评估与效果评价量表进行评估，该量表由15个条目组成,其中13个条目计分1~5分,2个条目为患者的基本情况和伤口形状，不计分；总分为计分条目之和,伤口越接近13分表示伤口愈合趋势，越靠近60分,表示切口恶化程度越高。依此量表该患者得58分，伤口恶化程度较高。患者疼痛程度按照数字疼痛评分法(NPRS)评估，该患者得8分,属重度疼痛。

对全身营养状况评估  患者既往糖尿病,体质量指数(BM)为24.22kg/m2；每日给予清淡饮食,术后血红蛋白89g/L、白蛋白32g/L、总蛋白48.45g/L,属于营养较差。

对心理因素评估  患者既往尖锐湿疣、糖尿病、乙型肝炎等多种疾病。患者性格内向、孤僻寡言,未育、夫妻感情冷淡。文化程度为小学,家庭支持系统及经济状况差。对本次治疗持怀疑、绝望态度。

对病情风险评估  患者由于手术淋巴结清扫加上切口感染使位于会阴及腹股沟处、紧邻腹股沟大血管处的切口形成大量腐肉、分泌物,对是否腐蚀腹股沟大血管，应做好充分的评估,患者白蛋白、血红蛋白含量较低,营养条件较差，腹股沟大血管破裂危及生命可能性较大。由于切口特殊情况，由主管医生主导，责任护士对患者及家属进行充分沟通，并签署知情同意书,避免医患纠纷产生。

护 理 方 法

一般护理  患者术后返回病房后 ,给予1级护理、心电监护、持续低流量氧气吸入。密切观察生命体征的变化,术后复查血常规，了解患者血红蛋白含量。由于患者会阴部手术区切口面积较大、涉及器官较多，尿道外口整形后留置尿管，需行会阴及尿道口护理。使用弓形架支撑被服，防止术区受压引起疼痛,同时方便换药及病情观察。

心理护理  患者家庭条件较差,夫妻感情冷淡，未育子女,需承受术后切口疼痛及巨额医疗费用的压力,需改变男性排尿习惯，由站位改为蹲位排尿，较难接受，易产生心理变化、抑郁、焦躁、轻生心理波动，故需对患者的心理变化进行护理,及时给予心理咨询指导及治疗。

切口护理  ①使用蒸馏水清洗切口周围处，冲出坏死及脓性分泌物。②由于切口有脓性分泌物,纱布机械清除分泌物后,浸泡双氧水,并于性涂撒创疡灵。清创过程中要注意动作轻柔，防止损伤血管及新生肉芽组织。③因切口感染范围较大,涉及器官较多，使用浸润酒精纱布、德莫林湿性敷料予以覆盖。换药8d后，每日2次，Bates-Jensen再次进行切口评估,得23分,切口恢复较好。

会阴造瘘口及尿管护理 术后保持尿管引流通畅,观察引流尿液的颜色及引流情况，如出现血尿、浊尿及无尿症状，及时向主管医师汇报,并协助医生处理相关症状。保持尿道口及会阴部于燥清洁，定期使用0.5%碘伏进行尿道及会阴护理,为防止敷料浸湿感染，如有浸湿敷料要及时更换。在保证补液量的同时,指导患者加强营养，给予糖尿病饮食，多饮水,每日饮水量为2500~3000ml,准确记录24h出人量，密切观察生命体征，必要时使用利尿合剂，以促进排尿,从而达到冲刷尿道,防止尿路感染的目的,同时注意出入均衡。

健康教育护理 患者糖尿病饮食,术后进食较少,抽血检验提示患者营养较差,请营养科配伍营养餐,维持患者能量、维生素及电解质的摄入。并嘱患者适量运动,促进血运及切口恢复。每次换药时，对患者进行鼓励，并与患者家属予以积极向上的沟通,增强治疗信心。

男科及性相关护理  患者文化水平较低，性格内向、对外界联系闭塞，对性指导方面多内敛、羞与医护人员沟通。我科专业特色泌尿男科,护理相关人员多受专业心理咨询培训。对于此病护理,通过专业指导患者配偶,进行抚摸、拥抱、亲吻等肌肤接触，来达到患者性的心理方面的满足；同时可增进夫妻感情对于患者治愈疾病有着事半功倍的效果。在男科护理工作中应多深人临床，更多的与患者及家属进行沟通交流,并给予准确的性健康教育及指导。

讨  论

阴茎癌为少见疾病，国外报道发病率约1/10万人,国内文献报道低于1/10万人。手术治疗是解决阴茎癌的主要方式。阴茎肿瘤中约>90%为恶性肿瘤，极少为良性肿瘤，主要病理类型为鳞状细胞癌,占95%以。疣状癌是一种较为罕见的鳞状细胞癌，其概念由Ackerman 于1948年首次系统总结后提出，为一种外观呈疣状的高分化鳞状细胞癌。疣状癌多以局部侵袭性生长为主,很少发生转移，恶性程度较低，可表现阴茎部位局部延伸。Buschke和Lowen-stein 于1925年曾报道1种发生于阴茎及肛周的巨大尖锐湿疣，后来被证实为疣状癌。因此，疣状鳞状细胞癌有时也被称为Buschke-Lowenstein 肿瘤。疣状癌好发部位于阴茎头者，肿瘤开始表现为疣状突起的肿块，可以侵犯并破坏整个阴茎头并朝向阴茎体部生长。这种侵袭性的局部生长多合并出血、分泌物以及气味直至出现进行性排尿困难等症状。针对阴茎癌术后主要护理问题，我们着重进行术后并发症的预防及护理,加强术后健康教育及心理护理，从而促进患者的身心健康和效果满意程度。

  术中根据患者病情需要，行阴茎肿瘤切除+尿道外口整形+双侧腹股沟淋巴结清扫术。术中将剩余尿道拉至阴囊内，行尿道外口整形,会阴部作为尿道造瘘口，留置导尿管防止尿液冲刷伤口。对于本例患者尿管是唯一排泄尿液的通道，导尿管拔出后，排尿是否顺畅，对患者将来的生活质量有极大的意义，故尿道外口护理的质量对切口的愈合尤为重要。此类患者最大并发症即为尿路感染，感染可致尿液浑浊、尿道炎性狭窄。对于此例尿道外口的护理,我们的体会是:①使用特殊硅胶层导尿管，防止尿管脱落，每日更换尿管固定贴，每日行会阴冲洗3饮并用0.5%碘伏擦涂尿道外口进行护理，可有效防止护理上感染发生。②为预防拔出尿管后出现排尿不畅、尿道外口狭窄,可预防性在患者出院前建议患者口服a受体阻滞剂(如盐酸坦索罗辛、盐酸坦洛新、特拉唑嗪等)舒张尿道或预防性行扩尿道治疗。③由于患者行阴茎全切、会阴部造瘘，更改既往男性站立排尿习惯,变为女性蹲位排尿，以及无法正常排尿，心理上落差较大，为防止患者心理变化、抑郁、焦躁、轻生心理；加强心理疏导,进行心理安慰，并对患者配偶予以正确性指导，维护夫妻感情。

  通过对本例巨大阴茎疣状癌患者护理，我们的体会是:①在对此类患者进行护理之前,系统、全面的健康、心理、切口评估是必不可少的，既可作为恢复指标，又能深入了解患者情况及病情进展。②在进行切口深层护理时，用浸泡双氧水的纱布机械清除分泌物、并干性涂撒创痒灵再湿性敷料覆盖，可多层次，全方位，对切口进行覆盖，予以适当加压，可促进切口愈合。对本例患者进行切口护理时，充分利用切口湿性愈合理论,有效地控制切口感染。③对患者手术切口与周围组织解剖关系充分了解,防止腹股沟大血管受损，避免出血，降低护理风险。④在切口进行护理时，与患者及家属予以充分沟通，医师为主，护士为辅,签署相关知情文件,避免医患纠纷产生。

  对于出院指导及出院嘱托，鉴于阴茎疣状癌在男科疾病中极为罕见，关于此类疾病的指导及说明少见。我们通过对此例患者及既往疣状癌护理经验予以总结，制定出一套系统、全面的出院指导，并印刷成册，予以患者、家属及医护人员使用。